Публикуваме в три части в три последователни дни заключенията на ръководителя на Медицинския експертен съвет по коронавируса проф. д-р Коста Костов по най-задаваните и противоречиви въпроси, свързани с епидемията, базирани на личния му опит и научната му дейност. Текстът е наръчник с ясни отговори за вируса и ефектите от него.
Първата част четете тук.
"Където всички мислят еднакво, никой не мисли много"
Уолтър Липман
(журналист, двукратен носител на наградата "Пулицър")
Епидемията, предизвикана от новия SARS-CoV-2 продължава да приковава вниманието на обществото, което следи текущата информация, идваща от конвейера на COVID-19. Появиха се доста противоречиви становища през обществения дебат, които разделиха експертите в три потока - крайни песимисти, крайни оптимисти и умерени. Дори науката изпадна в противоречия и се наложи няколкократно да променя становища, изведени от ограничени данни, изхождащи от проучвания без рандомизация и контролни групи, с компромисни научни протоколи, които в обичайния научен живот не биха стигнали до практиката.
Нуждата от бързи терапевтични решения доведе до това, че медикаменти с неубедителните научни резултати, получени при ограничен режим на проследяване, влязоха в клиничната практика и малко след това разочароваха. Тази тенденция компрометира не само отделните колективи, които побързаха да се обявят за откриватели, но и науката като цяло, която от наука на доказателствата, в ерата на "прецизната медицина", за кратък период от време беше увлечена в научно месианство, налагащо идеи, изведени по-скоро от желанието, отколкото от научния резултат.
За тези противоречиви послания става дума.
Използвана е информация от достъпните авторитетни медицински източници, актуална към 20.07.2020. Текстът е предназначен за широката аудитория, която има интерес към темата COVID-19 и няма за цел да омаловажи опасността от COVID-19, а да внесе малко яснота в противоречията, възникнали по време на епидемията.
9. За болните с хронични белодробни болести, бронхиална астма и ХОББ.
Информацията, която стига до обществото относно COVID-19 и високия риск за хората с хронични белодробни болести (ХББ), не е напълно коректна и изисква изясняване. Връзката на SARS-CoV-2 и ХББ има два аспекта - до каква степен хората с хронични белодробни болести, в частност ХОББ и астма, са по-податливи на инфектиране и до каква степен заразените, които имат тези хронични болести, са застрашени от по-тежко протичане.
По първия аспект данните са интересни и предизвикват размисъл.
Едно голямо китайско проучване показва, че болните с ХББ са не повече от 2,4% от всички болни с COVID-19. Само болните с ХОББ сред всички заболели са 1,4%. В общата популация в Китай хората с ХББ са 6,8% от общата популация, а болните с ХОББ - близо 5%. Ето на това се казва противоречие.
Изводът, който може да извлечем от тези данни, е, че болните с ХББ, в частност ХОББ, които са най-голяма група сред тях, не са по-застрашени от инфектиране в сравнение с останалата популация, независимо че са в рисковата група за по-тежко протичане на болестта.
По-горното важи с още по-голяма сила за болните с бронхиална астма (БА).
Една от настоятелните тези по време на пандемията е, че пациентите с БА са по-застрашени от тежко протичане на инфекцията със SARS-CoV-19 отколкото здравата популация. Тази теза също подлежи на дискусия, въпреки присъствието на БА в списъка на болестите с по-тежко протичане на COVID-19. По време на пандемията обаче се установи, че броят на алергичните пациенти сред инфектираните със SARS-CoV-2 e много малък, което мотивира търсене на причините за този феномен. Стигна се до допускането, че еозинофилите имат протективна роля срещу вирусната инфекция и тази антивирусна активност на еозинофилите е доказана в предишни студии с грипен и респираторно-синцитиален вирус.
Доказана е и протективна роля на еозинофилната инфламация при пациентите, инфектирани със SARS-CoV-2. При алергичните пациенти с или без БА е установена по-ниска експресия на АСЕ2 рецептори, като тази ниска експресия се асоциира и с тип 2 (Th-2) инфламация с участие на Т-хелперни лимфоцити. Допълнителна подкрепа на това обстоятелство е и факта, че при тежки форми на протичане на COVID-19 се наблюдава еозинопения (нискък брой еозинофили), а по-високият брой еозинофили е свързан с по-добра прогноза на протичане на болестта. Това прави възможно болните с алергични болести и БА да не са по-уязвими от SARS-CoV-2 и не по-застрашени от по-тежко протичане на инфекцията, ако придобият такава.
В този смисъл твърденията, че болните с БА са по-чувствителни към инфектиране и дори по-застрашени от тежко протичане, могат да бъдат възприети като преувеличени. Това, което трябва да знаят астматиците, е, че е абсолютно необходимо да следват терапевтичния си план, да бъдат добре контролирани, което е най-добрата защита срещу уроките на редица експерти.
Разбира се, че болните с неконтролирана БА, с тежка такава и болните с БА и затлъстяване, представляват повишен риск за по-тежко протичане, но това не касае болните с добър контрол на болестта и без придружаващи болести, затова трябва да се направи всичко възможно този контрол да бъде постигнат, а информацията, която се подава за връзката на БА и по-тежкото протичане на болестта, да бъде по-прецизирана.
Болните с БА и затлъстяване представляват особен фенотип с повишен риск за тежко протичане на COVID-19 поради леката прединфекциозна системна инфламация и наличието на по-високо число АСЕ2, TMPRSS2 и CD147 рецептори по клетъчната повърхност, които са "вратата" на вируса към клетките на организма и ги прави по-уязвими за нахлуването му в тях.
Болните с ХОББ също не бяха пощадени от заплахи и тяхната съдба беше предрешена многократно, без да се познава проблемът в дълбочина, без да се дадат разяснения по отделните рискове и с повърхностен анализ на данните за болестта по време на пандемията, където също се откриват някои парадокси, останали незабелязани. Например, сред най-честите придружаващи болести в едно многобройно проучване сред китайската популация ХОББ заема едва пета позиция с 1,5% и делът на инфектираните с ХОББ е по-нисък от делът на ХОББ сред общата популация, където той е 5.3%. Подобно е положението и в Южна Корея, където делът на инфектираните с ХОББ е 3%, а делът на ХОББ в общата популация южнокорейци е 6%.
Има няколко причини за този феномен:
• Недиагностицирани в обществото болни с ХОББ
• Болните с ХОББ имат специфична имунологична защитна реакция
• Болните с ХОББ се пазят повече
• Нещо в лечението на болните, което се оказва протективно срещу вирусната инфекция като лечението с кортикостероиди.
Според едно италианско проучване от всички 385 починали от COVID-19 не е имало нито един с ХОББ. Както знаете, при диабет съотношението между болните с COVID-19, починали с диабет, и тези в общата популация е обратно - в "полза" на COVID-19. Тези противоречия за болните с хронични белодробни болести и ХОББ по време на пандемията изискват бъдещи изяснения.
10. За вредните ефекти на кортикостероидите
Липсват каквито и да са доказателства, че пациентите с ХОББ и астма, които приемат редовно инхалаторни кортикостероиди (ИКС), са по-застрашени от инфекция със SARS-CoV-2 и поради тази причина същите трябва да продължат регулярната си терапия с ИКС, ако тя се е оказала ефективна за тях. Липсват засега убедителни данни от контролирани научни студии за ефекта на ИКС върху инфекцията със SARS-CoV-2.
Няма и доказателства за негативния ефект и на краткият курс системни кортикостероиди върху риска от инфекция със SARS-CoV-2 на пациентите с астма както и за по-тежка еволюция на инфекцията, въпреки някои съобщения, които злепоставят кортикостероидите като стимулатори на вирусната репликация.
Текат научни проучвания за ефектите на ИКС върху различни аспекти на коронавирусната инфекция, в частност с препаратите алвеско и будезонид, резулатите от които предстоят в близко бъдеще.
11. Пневмония, "химически пневмонит" или "токсичен пневмонит"
През цялото време, в опити да се определи патологичния процес в белия дроб, български експерти използваха термини като "химически пневмонит", "токсичен пневмонит", като се атакува възприетия термин "пневмония".
Какви са основанията един патологичен процес да бъде наречен "пневмонит"?
Това е процес в белодробния паренхим, който се дължи на неинфекциозни, най-често имунологични процеси, които предизвикват асептична възпалителна реакция в белодробната тъкан. Ключовият критерий е липсата на инфекциозен агент.
При невъзможност да бъде изключен такъв, по-обосновано е патологичният процес в белия дроб да бъде именуван "пневмония".
Наличието на еднотелит (васкулит) при COVID-19, вторичните емболи в съдовете, ефектите на "цитокиновата буря", съвсем не изключват и патологични промени, причинени от самия вирус, така както това се случва при други вирусни пневмонии, които ние не наричаме "пневмонити", а "вирусни пневмонии".
Заиграването с понятия като "химически пневмонит", "токсичен пневмонит" и пр. не са обосновани, и въпреки участието на имунологични механизми в патологичните процеси на белия дроб, най-обосновано е понятието "пневмония", защото патогенетичният процес е задействан от определен причинител - вируса SARS-CoV-2.
В своите образни особености, патологичният процес в белия дроб наподобява много на т.нар. организираща пневмония, която наблюдаваме след инфекции от различен характер.
12. За краткия имунитет
Говори се с тревога за бързото изчезване на антителата от серума на преболедували, което дава основание да се допусне кратка имунна защита срещу бъдещи инфекции със същия вирус и невъзможност за изграждане на "групов имунитет". Не съм имунолог, но разсъждавам като клиницист, който знае, че освен хуморален имунитет, при всеки човек има и клетъчен имунитет, част от който е и така наречената имунологична памет, представена от паметови Т-лимфоцити, които дори и при липса на серумни антитела, при нова среща с вируса, ще реагират и ще задвижат хуморалния имунен отговор със сигурност по-бързо от отговора на организъм, който никога не се е срещал с вируса.
Данни от епидемията SARS през 2003 година сочат, че подобни паметови клетки се задържат между 9-11 години. Имайки предвид геномната хомоложност в близо 80% между стария (от 2003) и новия коронавирус, можем да имаме по-оптимистични очаквания за нашата имунна защита. Появиха се и публикации за кръстосана антителна активност на антитела, образувани от сезонните коронавируси, причинители на обичайните сезонни респираторни инфекциии с новия коронавирус. Има и някои наблюдения, споделени становища, очаквания от опитни клиницисти, че въпреки песимистичните данни относно изграждането на "групов хуморален имунитет", решаваща роля за имунологичната защита при COVID-19 щe има клетъчният имунитет.
Не само заради хипотезите около позитивните ефекти на БЦЖ ваксината, но и от някои наблюдения, че пациенти с болести, при които има силно стимулиран клетъчен имунен отговор, са по-защитени от инфектиране с новия коронавирус. Това предстои да бъде потвърдено или отхвърлено в бъдещи съобщения и дано привържениците на хипотезата за "клетъчния имунитет" се окажат прави в своите хипотези.
13. За носенето на лицеви маски
На открити пространства, без непосредствен досег със заразоносител, маските са излишни, но в затворени пространства и при близък досег с предполагаем заразоносител те имат протективна роля.
Не съм съгласен със становището, че маски трябва да се носят само от болни. Има достатъчно доказателства, че ако се носят и от здравите, защитата е още по-висока.
Малко разяснение.
При обикновен говор издишвания поток съдържа както аерозоли, които имат дефинирана големина на аерозолните частици до 5 микрона, така също и капки, които се дефинират като частици с големина над 5 микрона.
При спокойно говорене капките се разпоространяват до 1.5-2 метра разстояние и бързо падат върху повърхности. Затова и препоръчаната минимална дистанция е около 2 метра.
Аерозолите са достатъчно малки и леки и се понасят с въздуха, като остават в него за часове. Дали участват в разпространение на вируса, все още е дискутабилно, защото инфектирането зависи от много фактори, между които времето на експозиция, обема на инокулацяи (вирусния товар), имунната защита на организма. В обичайни условия, в затворено пространство, те се разпространяват на няколко метра и протекцията спрямо тях се осъществява само от специализираните маски тип N95 (европейските FPP).
При кашлица и кихане се отделят по-едри капки с големина над 100 микрона, които се разпространяват обичайно на разстояние до 6 метра и представляват проблем, защото това е твърде голяма дистанция, която обичайно не се спазва. Именно тези капки са източник на инфекция, която се излъчва от симптомни пациенти, които кашлят и кихат и в този случай, обикновените маски са полезни, защото са добра защита срещу по-големите капки, носители на вируса.
Известен факт е, че обикновените хирургични маски или тези от плат могат да ограничат достъпа до дихателните пътища на 75% от микрочастиците с големина над 100 микрона и ако не блокират напълно, намаляват значително вирусния товар, който постъпва в горните дихателни пътища. Тези обичайни маски са с по-висок капацитет на протекция за входния аерозолен поток, отколкото за изходния, защото пропускат в околното пространство около 50% от аерозолния поток в издишания въздух, а филтрират 75% от тях във вдишвания. Това означава, че ако двете страни са с маска, взаимната защита е по-висока.
Днес се коментира широко потенциалът за разпространение на вирусните инфекции по въздуха чрез аерозолни микрокапки (около 5 микрона) дори до 10 метра. Това обяснява и данните за голямо пространствено разпространение на SARS-CoV-2, който вероятно споделя подобни характеристики и може да се разпространява по въздуха на широка площ и да запазва своята вирулентност в микрокапки. Тези данни налагат препоръки за добра вентилация в затворени помещения и сгради, която дава по-голяма сигурност срещу евентуален допълнителен риск от инфектиране чрез въздушни аерозоли. В подкрепа на аерозолното разпространение на инфекцията (от аерозоли и микрокапки) са и публикуваните данни за заразените 52 от общо 61 хористи на Вашингтонския хор.
Трябва да спрем да спорим по протективната роля на маските, защото данните от системни обзори и мета-анализи доказват, че маските имат значителна допълнителна роля в протекцията срещу въздушно-капковите инфекции, с предимство на маски тип N95 (FPP) пред хирургичните маски и подобните на тях. Допуска се дори макар и малка протективна роля на обикновените хирургични маски и срещу аерозоли.
Има още един аргумент срещу твърдението, че маските не са полезни срещу въздушно преносими инфекции. В проучвания е доказа техния протективен ефект срещу туберкулоза. Носенето им протектира и инфекциите в хирургичните звена, където те са стандарт в екипировката на екипа.
Последните препоръки на Центъра за контрол на болестите на САЩ (CDC) за контрол на епидемията от COVID-19 са следните:
- Физическа дистанция
- Дезинфекциране на ръцете
- Дезинфекцирай и почиствай около себе си
- Предпазване на останалите при кихане или кашляне
- Носене на лицева маска
Към тези препоръки бих добавил оптимална вентилация на затворените пространства.
14. Дали пневмонията при COVID-19 е васкулит
Моят отговор е:
Пневмонията при COVID-19 е възпаление на белодробната тъкан с участие и на ендотелно увреждане (ендотелит или васкулит).
В белия дроб протичат два процеса на увреждане от локалната "цитокинова буря" - в паренхима и съдовете - свързани, но и отделно един от друг, като не при всеки болен двата процеса са еднакво представени, не във всички зони на увреда на белодробната тъкан, не във всяка фаза на патологичния процес и не при всеки болен.
Патологичният процес в белодробната тъкан е водещ, защото имаме работа с въздушно-капкова инфекция, която засяга предимно белодробната тъкан през дихателните пътища и успоредно, но не при всички пациенти и не винаги, не еднакво и не навсякъде в белия дроб, засяга и съдовете под формата на ендотелит. Емболи и/или локална тромбоза се развива в по-тежките случаи на протичане, като част от паренхимните промени следват отчетливо съдовия поток, но такива се регистрират и извън съдовите нарушения, в интерстициума и функционалната белодробна тъкан, което говори както за самостоен паренхимен процес, така и за свързани с ендотелните увреди възпалителни инфилтрати с придружаващ алвеоларен оток. В най-тежките случаи се развива дифузна вътресъдова коагулация и многоорганна недостатъчност.
Известно е, че пневмонията при COVID-19 има и лека форма, както и умерено тежка форма, които протичат без дихателна недостатъчност и при една част от болните, поради това обстоятелство, съвсем логично, протичат без съдови промени. Тези допускания очакват своите доказателства, но в една аутопсионна серия само при около 40% от починалите се доказват вътресъдови емболи, някои от които образувани in situ. В други публикации засегнатите от венозни и артериални тромбоемболични инциденти са между 10% и 25% от хоспитализираните с COVID-19, a в интензивните звена тромбоемболични инциденти са доказани при 31% до 59% от пациентите.
Трябва да се има предвид, че "цитокиновата буря", която се развива в белия дроб, има и системни прояви, протичащи с различна тежест в други органи и системи, със съответни прояви - в един извънбелодробен орган, в няколко едновременно или последователно. В основата на всички патлогични прояви, които произхождат от реакцията на имунната система, стои вируса SARS-CoV-2.
15. За последствията върху белия дроб след преболедуване от COVID-19.
Тъй като белият дроб търпи най-големия удар от тази болест, разбираемо, в него се очакват най-тежките остатъчни промени. Но с една уговорка - когато говорим за изменения, причинени от COVID-19, трябва да имаме предвид как се развиват патологичните процеси, предизвикани от вируса - на чист терен или върху увреден от предхождащи болести терен - бронхиектазии, ХОББ, тежка астма, идиопатична белодробна фиброза и др. В тези случаи вирусните поражения се развиват върху предварително увреден бял дроб и патофизиологията на тази увреда става по-сложна, защото се включват допълнителни механизми, извън прякото въздействие на вируса.
От всички пациенти, инфектирани от SARS-CoV-2, не повече от 20% стигат до болница, а не повече от 5% от хоспитализираните стигат до интензивни отделения, като една част от тях развиват ARDS с различна степен на тежест. С други думи, остатъчни промени в белия дроб се очакват при една минимална част от всички инфектирани и тези остатъчни промени ще са по-леки и вероятно с преходен характер в случаите без предхождащи белодробни промени, без емболии и локални белодробни тромбози в хода на COVID-19 пневмонията, и по-изразени при най-тежките форми на ARDS.
Най-застрашени са пациенти с критични форми на ARDS, около 25% от тази група, които протичат с ендотелит и емболии, на фона на предхождащи хронични белодробни или други придружаващи болести, които са утежнили протичането и са затруднили възстановителните процеси.
Данните от клинични проучвания по време на епидемията от SARS през 2003 г., които се основават на проследени болни до втората година след боледуване, показват, че при най-голяма част от болните измененията в белия дроб се задържат 6-8-12 седмици, след което постепенно изчезват. При друга, по-малка част от болните, се запазват огнищни фиброзни промени в белия дроб и функционални нарушения до една година от боледуването. При много малка част от всички с остатъчни промени тези изменения остават до втората година. Липсват публикувани данни с по-дълъг период на проследяване на пациенти преболедували от SARS, на които можем да се опрем за бъдещите прогнози.
Ако се доверим на споделения опит от тази предишна епидемия от SARS през 2003 г., можем да очакваме подобно разпределение на кохортите при сегашните тежко преболедували пациенти: една трета ще имат промени до 6-8-12 седмица; друга трета - до първата година; последната една трета - до втората година - и оттам нататък можем само да гадаем. Имайки предвид каква част от болните боледуват тежко, не повече от 5% от всички заразени, разделяйки ги на три части, можем да предположим, че не повече от 1-2% от всички болни ще задържат изменения до 2 години и повече.
Тези, които са били тежко болни, но млади, в добро здраве и с неувреден от хронични болести бял дроб, вероятно ще задържат остатъчните промени в белия дроб за около 6-8-12 седмици. Обикновено в този срок белият дроб извършва своите възстановителни функции и някои от тези промени ще изчезнат при почти всички. Ще останат малки, огнищни промени, които няма да променят качеството на живот на пациентите. При други, които са прекарали тежко, но с подлежащи хронични болести - ХОББ, пушачи, с остатъчни промени от предишна пневмония, бронхектазии - промените ще се задържат трайно във времето и ще се насложат върху старите промени.
Твърденията, че всеки, който е преболедувал от COVID-19 пневмония, ще излезе от болестта с разрушен бял дроб, са неверни.
