Осем години след избухването на грипната пандемия, съдебно дело, в което се твърди, че ваксината на GlaxoSmithKline Pandemrix причинява нарколепсия, изкарва на бял свят вътрешни доклади, сочещи проблеми с безопасността на ваксината. Чрез този доклад Питър Доши задава въпроса за бъдещето на прозрачността по време на извънредни ситуации в областта на общественото здраве.

Автор: Питър Доши

През октомври 2009 г. завеждащият отдела по инфекциозни заболявания към Националния институт по здравеопазване на САЩ, Anthony Fauci, говори по YouTube, за да увери американците в безопасността на ваксината срещу свински грип. Той каза: „Докладът, проследяващ дали има сериозни нежелани реакции, е много добър. Ако въобще се случат, сериозните странични реакции, вследствие на ваксината, се наблюдават много, много, много рядко“ (1).

Четири месеца по-рано Световната здравна организация обяви пандемия от свински грип H1N1 и до октомври 2009 г. новите ваксини срещу заболяването се разпространиха по целия свят. Историята се развива по подобен начин и в Обединеното кралство с помощта на изтъкнати организации като Министерството на здравеопазването, Британската медицинска асоциация и Кралските колежи на общопрактикуващите лекари, които работят усърдно, за да убедят всеки здравен работник – дори и тези, които се съмняват – да се ваксинира (2). „Ние напълно подкрепяме програмата за ваксиниране срещу свински грип… Ваксината е напълно тествана“, заявиха те в съвместно изявление (3).

Всъщност васкнината изобщо не е напълно тествана. Очаквайки тежка грипна пандемия, правителствата по света правят множество логистични и юридически планове, за да съкратят времето между назоваването на пандемичен вирус, производството на ваксина срещу него и прилагането на ваксината върху населението.

В Европа част от тези планове е споразумението да се дават лицензи на пандемични ваксини. Тези лицензи се базират на данните от „проторипни“ ваксини, произведени за различен вирус преди пандамията (грип тип H5N1). Държави като Канада, САЩ, Великобритания, Франция и Германия приемат друго споразумение – на производителите на ваксини да се осигури имунитет срещу причиняването на увреждания, като по този начин се намали риска от съдебни дела за увреждания, причинени от ваксините (4)(5).

В интервю за The BMJ Liam Donaldson, главният медицински директор на Англия по онова време, си припомня ситуацията около масовото пускане на ваксината през октомври 2009 г.:

„Обединеното кралство работи в продължение на няколко години върху плановете си за пандемичен грип като част от един глобално координиран подход. Това включваше установяването на процеса за разработване и въвеждане на ваксина в най-ранна фаза при такава опасност за общественото здраве.

Бяхме изправени пред настъпваща пандемия с неизвестна тежест и процесът започна. Националният научен комитет по ваксините (JCVI) и регулаторните органи, отговарящи за нормативната уредба на лекарствата, бяха изцяло ангажирани с процедурните стъпки, довели до въвеждането и употребата на ваксината. Това не беше политическо решение, взето в отсъствието на необходимата експертиза“, каза той.

Противоречието

Ваксините срещу грип са може би единствените, които значителна част от здравните работници отказват въпреки препоръките.(6) В края на 2009 г. ваксините срещу свинския грип H1N1, който се оказа много по-лека пандемия, отколкото властите прогнозираха, бяха дори по-противоречиви от нормалното.

В Германия старшите лекари изразиха съмнения относно ваксината Pandemrix на GlaxoSmithKline. Те бяха загрижени за потенциалните странични ефекти, предизвикани от адюванта AS03 – маслено-водна емулсия, чиято цел е да повиши ефективността на ваксината.(7) В последствие избухна полемика, когато германският вестник „Der Spiegel“ съобщи, че най-видните политици, както и държавните служители, ще получат Celvapan, безадювантната ваксина на Baxter H1N1, а не Pandemrix.(7)

Изглежда тези опасения са били съвсем далновидни. Година по-късно признаци за проблем с Pandemrix се появяват в постмаркетингови доклади за нарколепсия, предимно сред децата и юношите в Швеция и Финландия.(8) Множество академични и национални проучвания в последствие преценяват, че връзката между Pandemrix и нарколепсията е причинно-следствена. (9)(10)(11) Над 1300 души са засегнати сред приблизително 30 милиона ваксинирани в Европа (12), включително около 100 семейства в Обединеното кралство.(13)

Въпреки това, GSK и Европейската агенция по лекарствата, която е лицензирала Pandemrix, отричат причинно-следствената връзка с нарколепсията и проучванията по тази тема продължават (14). GSK заяви пред The BMJ, че „са необходими допълнителни проучвания, за да се потвърди каква роля е изиграла Pandemrix за развитието на нарколепсия сред засегнатите.“

Последваха искове за обезщетение, като по много от тях все още се водят съдебни дела.(15)

Днес, осем години след избухването на пандемията, едно от тези дела изважда на показ нова информация, че месеци преди случаите на нарколепсия да бъдат докладвани, и производителя, и здравните власти са били наясно с други сериозни нежелани реакции, регистрирани във връзка с Pandemrix.

Прикриваният проблем

В документите, придобити по време на до съдебното производство, прокурорите, които подават жалба срещу ирландския министър на здравеопазването, изпълнителния директор на Здравната служба, Регулаторния орган по здравните продукти и GSK, намират поредица от постмаркетингови доклади на GSK по безопасността, които показват поразителна разлика в броя и честотата на нежеланите реакции, съобщени за три пандемични ваксини на GSK, одобрени и използвани в целия свят: Pandemrix, Arepanrix (подобна H1N1 ваксина, която също съдържа адювант AS03) и ваксина H1N1 без адювант (без търговско име).

The BMJ научи за докладите от моя колега Tom Jeffersonn, епидемиолог с медицинско образование, нает като експертен свидетел от адвокатите, представляващи Aoife Bennett, ирландка, която развива нарколепсия след ваксинация с Pandemrix през 2009-та година. Jefferson поема случая през 2015 г, а миналата година адвокатите получaват копие от докладите за безопасност на GSK, които били разпратени по имейл не само вътрешно във фирмата, но и до поне един регулаторен орган (в Ирландия). Таблиците за нежеланите реакции, включени в деветте доклада за четирите месеца между декември 2009 г. и март 2010 г., дават представа за безопасността на ваксините.

„Когато видях тези таблици, аз просто паднах от стола. Всеки потребител може да разбере какво става тук“, ми каза Джеферсън (таблица 1).

Таблица 1: Възпроизвеждане на таблицата с докладите за нежеланите реакции от вътрешния доклад на GSK от 2 декември 2009 г. *

*Част от и-мейла изпратен от името на Thomas Verstraeten, Вице президент на GSK Biologicals. За повече информация от съдебните писмени показания, вижте допълнителните данни в bmj.com

Джеферсън незабавно изчислява честотата на нежеланите реакции за всяка ваксина, което показва големи разлики между Pandemrix и Arepanrix. Всички различия между ваксините биха били особено тревожни, тъй като Pandemrix и Arepanrix са общо взето една и съща ваксина, произведена в различни съоръжения и използвана в различни страни. Различната честота на нежеланите реакции би могла да означава проблем при производството.

„Коефициентите и точковите оценки са много високи. Някои от тях са значително по-високи – 5,39 [95% доверителен интервал от 3,70 до 7,85] за смъртните случаи [за Pandemrix срещу другите ваксини]“, каза Джеферсън.

„Това, което ме порази, не бяха само високите коефициенти, а фактът, че никой не им е обърнал внимание и не ги е анализирал“, каза той, като посочи, че докладите на GSK предоставят достатъчно данни за изчисляване на коефициентите, но не съдържат самите изчисления.

BMJ проведе собствен анализ на нежеланите реакции, повечето от които изглежда са докладвани спонтанно на GSK (фигури 1 и 2). Докладите за редица тежки нежелани реакции свързани с Pandemrix постоянно са били по-голям брой, в сравнение с докладите за другите две пандемични ваксини на GSK – четири пъти по-голяма честота на лицева парализа, осем пъти по-голяма честота на сериозни нежелани реакции, девет пъти по-висока честота на конвулсии. Като цяло, за Pandemrix са съобщени пропорционално пет пъти повече нежелани реакции, отколкото за Arepanrix и за безадювантната ваксина.

Необработените данни за броя нежеланиреакции не е никак малки. Макар често да се твърди, че едва 10% от нежеланите реакции достигат до националните системи за докладване, (16) до края на ноември GSK получават 1138 доклада за сериозни нежелани реакции за Pandemrix – честота от 76 на милион приложени дози. До средата на декември докладите за сериозни нежелани реакции са вече 3280 (68/милион дози). Последният доклад, до който BMJ има достъп, от 31 март 2010 г., показва 5069 сериозни нежелани реакции за Pandemrix (72/милион дози) – седем пъти по-висока честота от докладваната за Arepanrix и безадювантната ваксина взети заедно.

Данните са недостатъчни, за да се направят изводи за причинно-следствената връзка, но за Gillian O’Connor, адвокатът, представляващ Bennett, повдигат сериозни въпроси за прозрачността. Разликите, пише тя в клетвена декларация, подадена в съда, са „толкова поразителни, че всеки, който е обмислял да приеме Pandemrix, при наличието на такава информация, най-вероятно не би избрал точно тази ваксина„.

Алармата, която никога не пропищя

Изглежда, че нито GSK, нито здравните органи са оповестили публично информацията, нито пък е ясно дали разликите между ваксините са били разследвани. За разлика от това, нарколепсията, която бързо влезе в новинарските заглавия, стана предмет на прессъобщение и разследване от страна на GSK(17) едва седмици след първите доклади от Швеция и Финландия.

В много от докладите на GSK фирмата накратко споменава, че е извършила „оценка на безопасността“ – например по отношение на анафилаксия, лицева парализа и синдром на Гилен-Баре. BMJ поиска от GSK копие от тези оценки, но те не бяха предоставени.

Обосновката на GSK беше:

„След въвеждането на Pandemrix GSK непрекъснато оценява всички налични данни за безопасност и споделя данните с ЕМА и другите регулаторни органи, където ваксината е лицензирана, така че властите да могат да провеждат свои собствени независими оценки. EMA правеше седмични резюмета от данните, предоставени от GSK и други производители, които бяха публично достъпни и остават такива в момента на уебсайта на EMA.“

BMJ попита GSK дали е предприела разследване на разликите в честотата на нежеланите реакции между Pandemrix и Arepanrix, дали е уведомила доставчиците на здравни услуги за тези разлики, дали е обмисляла изтегляне на Pandemrix от пазара или да препоръча вместо Pandemrix да се използва Arepanrix, или ваксината на друга компания. GSK отказа да отговори не само на тези, но и на всички останали въпроси на BMJ, като се позова на текущи съдебни спорове.

BMJ попита Министерството на здравеопазването на Великобритания защо препоръча Pandemrix вместо Celvapan на Baxter, но от там също отказаха да коментират, като нарекоха въпроса „доста технически“ и предложиха да подадем заявка за достъп до информация, за да получим отговор.

През декември 2009 г. в Шотландия се провеждат протести срещу кампанията на правителството за ваксиниране срещу свински грип с аргументацията, че това е неадекватна мярка спрямо слабата пандемия. (18)

„Предотвратима катастрофа“

Програмата за ваксиниране продължава и в Ирландия.

„Ирландското правителство продължаваше да подканва хората да се ваксинират“, отбеляза Jefferson. „И то когато вече беше съвсем ясно, че пандемията отшумява и дори не е близо до катастрофалните размери, описвани от изследователите на грипа, правителствата, фармацевтичната индустрия и медиите.“

Clare Daly, член на ирландския парламент, нарече неблагоприятните събития след Pandemrix „напълно предотвратима катастрофа“ и изисква отговори повече от година.(19) В ирландското национално събрание миналата година тя каза на тогавашния министър-председател Enda Kenny:

„Изпълнителният директор на Здравната служба реши да закупи Pandemrix и продължи да я разпространява, след като се е знаело, че е опасна и не е тествена, а много хора все оше не бяха ваксинирани с нея. (20) В отговор Taoiseach каза, че опасенията за безопасността на Pandemrix и действията на GSK заслужават „незабавен анализ“. BMJ поиска актуална информация за разследването, но не получи директен отговор от Ирландското министерство на здравеопазването.

Какво EMA е знаела или е била в състояние да научи за сравнителната безопасност на пандемичните ваксини на GSK, е трудно да се каже. От там заявиха за BMJ, че „EMA не извършва сравнителни оценки на ползите и риска между продукти, одобрени в ЕС, или между продукти на ЕС и продукти, одобрени или използвани извън ЕС“.

Но, ако беше пожелала да проведе такъв анализ, разполагала ли е агенцията с необходимите данни? Въпреки сходството между двете ваксини, Arepanrix не е разрешена в ЕС до март 2010 г., в края на пандемията. Освен това изискванията за данни за двете ваксини също се различават.

„Въпреки, че може и да е било възможно да се оценят докладваните честоти на нежелани реакции въз основа на данните за употреба, с които е трудно да се снабдиш по време на пандемия, EMA не разполага с методология за сравняване на честотите на нежеланите реакции между два продукта (обърнете внимание, че актуализациите за фармакологично проследяване на ваксините срещу пандемичен грип включват брой доклади, а не честота на нежеланите реакции)“, каза говорител на EMA.

За Jefferson това продължаваше да звучи неубедително.

„Каква е целта на фармакологичното проследяване, ако никой не използва събраната информация? На тези данни им отне осем години да излязат наяве, и то благодарение на академични усилия и съдебни спорове. Това приемливо ли е? Ако информацията, с която разполагаме, е непълна, то е заради потайността, която не би трябвало да обгръща нито една интервенция върху общественото здраве.“

Pandemrix и Arepanrix бяха създадени за пандемията и бяха свалени от световните пазари, след като тя отмина. Каквито и нежелани реакции да са причинили, те са ваксини от миналото. Но събитията от 2009-2010 г. повдигат фундаментални въпроси за прозрачността на информацията. Кога длъжностните лица в здравеопазването са длъжни да предупредят обществеността за възможните вреди от ваксините, отчетени при фармакологичното проследяване? Колко подробности трябва да бъдат предоставени на обществеността, кой трябва да ги предостави и дали предоставянето на такава информация трябва да бъде проактивно или да остане пасивно?

Ако историята се повтори, има ли обществото право да знае?

Източник:

Peter Doshi. Pandemrix vaccine: why was the public not told of early warning signs? BMJ 2018; 362 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3948 (Published 20 September 2018)

https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3948.full